Hacia un nuevo modelo de cuidados a personas mayores en la Unión Europea

El Comité Económico y Social Europeo (CESE) aprobó en enero de este año un dictamen de iniciativa –SOC/687, con Miguel Ángel Cabra de Luna como ponente– titulado “Hacia un nuevo modelo asistencial para las personas mayores: aprender de la COVID-19”. Habiendo participado en el proceso de su elaboración, en condición de experto del ponente, voy a tratar de resumir en este artículo sus conclusiones y recomendaciones.

I. Contexto

En la UE, desde hace varias décadas, se viene debatiendo sobre la respuesta a dar a las necesidades de cuidados de las personas mayores con pérdida de autonomía. Varios elementos han contribuido a ir modificando la concepción inicial sobre los cuidados de larga duración. Desde una visión de carácter asistencial (centrada en la familia y en las instituciones solidarias) se ha ido pasando a otra más integradora, entre social y sanitaria, centrada en la persona y de calidad.

Sin embargo, la crisis de la deuda y las políticas de austeridad radical que vinculadas a las mismas se llevaron a cabo, concretadas en gran medida en recortes presupuestarios en sanidad y servicios sociales o en otros servicios públicos, han puesto freno, por un lado, a la ‘desfamiliarización’ de los cuidados como base del sistema y, por otro, al aumento de los servicios sociales públicos vinculados a los cuidados, dando paso a un fuerte incremento de la mercantilización de la provisión de cuidados, con o sin financiación pública.

II. La pandemia ha puesto en evidencia los fallos de los modelos de cuidados a personas mayores

A lo largo de estos dos últimos años, se han manifestado con mayor nitidez las deficiencias — conceptuales, estructurales y funcionales— que venían arrastrando los modelos de cuidados a personas mayores, sean estos realizados en residencias o mediante servicios de atención a domicilio a cargo de cuidadores profesionales o familiares.

Algunas de estas carencias son, pese a la diversidad de los modelos de cada estado miembro de la UE, bastante comunes.

- La insuficiente cobertura de cuidados. En la UE un 65% de los necesitados de cuidados no pueden acceder a ellos.

- La necesidad de mejorar la coordinación entre los servicios sociales y sanitarios en la atención a las personas mayores. Durante la pandemia se ha hecho evidente la necesaria coordinación de los centros residenciales con la atención médica.

- El rechazo al modelo basado en las grandes residencias, que se manifiesta en la absoluta preferencia de los afectados a que los cuidados sean realizados en casa o en unidades de convivencia.

- Escasez de personal de cuidados con capacidades transversales y digitales, además del insuficiente reconocimiento profesional de estos trabajadores, que perciben salarios inferiores a los de otros sectores y, en bastantes casos, tienen contratos precarios.

- La prevalente dimensión de género en los cuidados de larga duración. Tanto en cuanto a las necesidades de atención: el 33% de todas las mujeres mayores de 65 años necesitan cuidados de larga duración, frente al 19% de los hombres de ese rango de edad, como en cuanto a los cuidadores: en torno al 90% del sector son mujeres, contratadas o familiares.

- Es perentorio abordar el apoyo a los cuidadores no profesionales, cuya contribución económica está valorada entre el 2.4% y el 2,7% del PIB de la UE-27, porcentaje que supera lo que gastan la mayoría de los Estados Miembros.

III. Recomendaciones

El dictamen realiza un conjunto de propuestas y recomendaciones, que, de manera sucinta, son las siguientes:

- Establecer en la UE un marco estratégico para los cuidados de personas mayores con pérdida de autonomía o dependencia. La iniciativa de la Comisión Europea de establecer una nueva Estrategia Europea de Cuidados de larga duración debería dar cabida a una específica Estrategia Europea de cuidados a las Personas Mayores.

- Recomendar a los Estados Miembro que establezcan un pilar sobre los cuidados dentro del sistema del Estado del Bienestar, de tal manera que la autonomía de las personas mayores sea garantizada en condiciones de igualdad, reconociéndola como derecho subjetivo y de ciudadanía.

- Reconocimiento y defensa de la dignidad de las personas mayores. El dictamen demanda, entre otras medidas, el establecimiento del Año Europeo de las Personas Mayores; la adopción de medidas de protección jurídica en los servicios a la atención a las personas mayores; el desarrollo en breve plazo de los principios del pilar europeo de derechos sociales que tienen que ver con el cuidado de personas mayores; y la aprobación de una Convención de Naciones Unidas sobre dignidad y derechos de las personas mayores.

- Reorientación de los sistemas de cuidados a personas mayores. Se propugna un cambio en el modelo de atención y un concepto común de calidad en los cuidados, que no esté solo centrado en la asistencia residencial sino también en los cuidados a domicilio o comunitarios. Esto requiere poner a disposición de las personas mayores recursos sociosanitarios de proximidad, una ayuda a domicilio mucho más estructurada y eficiente, así como nuevas alternativas de alojamiento, tales como las viviendas tuteladas, supervisadas o en comunidad.

- Desarrollar políticas de prevención en apoyo de un envejecimiento activo y saludable. Estableciendo, para ello, políticas para detectar precozmente fragilidades que pueden desembocar en pérdidas de autonomía o dependencias.

- Establecer en el ámbito europeo orientaciones y recomendaciones que puedan desarrollarse en los niveles estatales. Como, por ejemplo, I) la formación de los cuidadores, con itinerarios formativos y certificado oficial de competencias básicas y  el establecimiento de pasarelas de reconocimiento de dichas cualificaciones entre países de la UE; II) la ratificación por parte de los estados miembros de los Convenios de la OIT sobre trabajo a domicilio y sobre trabajo decente para trabajadores domésticos; III) la dotación de nuevos instrumentos tecnológicos –telemedicina, telerehabilitación, teleasistencia, domótica, soluciones de movilidad para el apoyo a los cuidados de mayores.

- Mejorar la disponibilidad de datos comparables sobre todas las dimensiones claves de los cuidados de larga duración. A tal fin, se propone la creación de un Observatorio Europeo sobre el cuidado de personas mayores. Que permita recolectar datos estadísticos suficientes, comparar buenas prácticas entre modelos estatales diversos, prestar apoyo técnico para facilitar la adopción de orientaciones políticas comunitaria y a establecer las medidas de prevención para ayudar y motivar a las personas mayores a permanecer el mayor tiempo posible activas, autónomas y con buena salud física y mental.

- Establecer regulaciones, protocolos de funcionamiento y mecanismos de control en los sistemas de cuidados. Para responder a contingencias como la de la pandemia. También para que las diversas ofertas de cuidados de mayores, con sistemas de adjudicación pública, el elemento determinante sea la calidad del servicio y no el precio.

Igualmente, tanto los servicios privados y concertados como los públicos deben contar con claros y efectivos mecanismos de control, evaluación e inspección, tanto como exigencia vinculada a los recursos públicos destinados a los centros privados o concertados, como por la responsabilidad pública de tutelar los derechos de las personas mayores. Algunas prácticas evidenciadas durante la pandemia han puesto en evidencia la perentoriedad de hacerlo.

- Realizar una narrativa diferente sobre el desafío de la longevidad. Es necesario hacer frente a visiones estereotipadas, construidas en base a prejuicios, a actitudes discriminatorias y minusvalorativas, a la extensión del “edadismo”. Que, entre otras, se manifiestan en dos cuestiones: considerarlos como una “carga”, “colectivo no productivo”, para la sociedad al tiempo que, como un obstáculo, un inconveniente, para la mejora de la situación de los jóvenes. Pero, como ha sido ya señalado en diversos estudios, las personas mayores son un factor esencial en el mantenimiento de las familias, en el sostenimiento de los ingresos fiscales, en el consumo, en la trasmisión de la memoria y en la educación afectiva y de valores, en el cuidado de los menores y, a veces, de familiares enfermos, en la trasmisión de la herencia, en un porcentaje significativo en los emprendimientos productivos, en actividades solidarias, en la creación de empleo a través del trabajo de cuidados. La longevidad es un reto, pero también una oportunidad demográfica que debe basarse en un pacto, un contrato social, asentado en educación de calidad para todos, empleo regulado y con trabajos dignos, sistemas de protección social desarrollados y universales, la cohesión social basada en sistemas fiscales progresivos. El pacto de cooperación entre generaciones debería ser un cimiento estructural para la renovación del contrato social europeo.

IV. Algunas características del modelo español de cuidados

Muchas de las conclusiones y recomendaciones del dictamen del CESE son pertinentes para el modelo de cuidados de mayores en España. Este tuvo un impulso fundamental con la ley de 2006 de “Protección de la Autonomía y Atención a las Personas Mayores en situación de Dependencia”, LAPAD, y, posteriormente, por el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, SAAD, pero que no terminó de desarrollarse, entre otras cosas, por las políticas vinculadas a la crisis de 2008. Así,

- El modelo español forma parte del llamado modelo mediterráneo, basado en la solidaridad familiar. Las tendencias demográficas, laborales, sociales van, sin embargo, en otra dirección. Por lo que es un tema estructural que condiciona el desarrollo futuro del mismo.

- La protección de la dependencia no se ubicó dentro del sistema de la Seguridad Social, como, por ejemplo, en Alemania, sino en los servicios sociales cuyas competencias dependen de las Comunidades Autónomas. Y su financiación, que se complementa entre las dotaciones del Estado y de las CCAA y los ayuntamientos (15,6% por parte del Estado, 63,7% a cargo de las autonomías y 20,7% mediante copagos del usuario) ha sido hasta el presente insuficiente. Un sistema que, como han señalado muchos informes, plantean, entre otras, dos cuestiones a solucionar: la deficiente coordinación entre niveles de gobernanza y las profundas desigualdades que se producen en la atención de los cuidados en las distintas Comunidades Autónomas.

- La accesibilidad a las prestaciones y la financiación es otra de las cuestiones cruciales a mejorar en el modelo español de cuidados. Por ejemplo, el tiempo de espera entre las solicitudes y el acceso a un servicio o prestación económica fue, en 2019, de 14 meses y en cuatro comunidades superó dicho tiempo de espera. Problema que afecta principalmente, en el 75% de los solicitantes, a las personas mayores de 65 años. A esta carencia hay que añadir el tiempo de espera entre la decisión administrativa de reconocimiento del derecho y la concesión efectiva del servicio (en 2019 se estimó que 31.000 personas que tenían reconocida la prestación o el servicio fallecieron antes de recibirlo. Los tiempos de espera, mucho más largos de lo establecido por la norma, constituyen un factor de desincentivación de la demanda, de freno a la ‘desfamiliarización’ de los cuidados, del recurso a las residencias (más que en otros países europeos) y del recurso a la oferta privada, para la minoría que puede permitirse hacerlo.

- Otra característica del modelo español de cuidados es el escaso gasto público destinado al sistema de cuidados. Aunque en el gasto se incluyen tanto los gastos vinculados a los cuidados de larga duración como el gasto sanitario asociado a la dependencia, ello representa un gasto en torno al 0,80% del PIB, la mitad de la media comunitaria europea. Lo que repercute en la oferta de plazas públicas o concertadas, en la calidad del empleo y en la calidad asistencial.

- En cuanto al personal profesional de cuidados, según varios estudios realizados, los contratos son precarios, bajamente remunerados, con altos riesgos psicosociales e insuficiente formación. Y, en los últimos años, se ha producido en el sector un alto crecimiento del trabajo a tiempo parcial, con contratos muy cortos y gran movilidad del empleo. En los trabajadores informales, igualmente, abunda el trabajo precario e, incluso, informal. La ratificación del convenio 189 de la OIT, en trámite de ratificación en el Parlamento español, es, en este sentido, una buena noticia.

- La creciente mercantilización de los cuidados a personas mayores y dependientes es otro rasgo de nuestro modelo de asistencia a este colectivo. Según datos del IMSERSO, de 2019, de las 389.031 plazas residenciales existentes, 242.206 tenían financiación pública (102.000 plazas públicas y 140.000 privadas concertadas) y 146.825 de financiación exclusivamente privada. Según datos elaborados en base a los portales de trasparencia de las CCAA en 2020 en el 50% de las plazas públicas la gestión es privada. Y del total de plazas existentes sólo el 13,1% son de gestión pública. De hecho, entre la ley de dependencia de 2006 hasta 2020, las plazas públicas se incrementaron en 27.392, al tiempo que las privadas lo hicieron en 84.619, tres veces más y en la Comunidad de Madrid cinco veces más. Lo que implica la perentoria necesidad de aumentar la intervención pública en los cuidados de mayores y el establecimiento de mecanismos de control en la adjudicación de plazas en los centros concertados, en las ratios de personal, la formación de los trabajadores y de sus condiciones laborales. Así como el establecimiento sistemas obligatorios de inspección y evaluación sistemáticos.

- Sin duda, el tema de las alternativas habitacionales de los cuidados, tan puesto de actualidad por la pandemia, afecta también a la situación española, en la que la atención en residencias ha aumentado significativamente en los últimos años. Aunque, como en otros países, la voluntad de las personas mayores es la de ser atendidas en casa o como en casa, con fórmulas alternativas a las actuales. Ello requiere, por un parte, la movilización de la sociedad civil en favor de esa opción y lo que ella representa, la asunción de un liderazgo de los poderes políticos, tanto estatal como autonómicos, en la dirección de un cambio de modelo, y en la priorización de las alternativas no basadas en el objetivo del lucro.

- Otras cuestiones que figuran en el dictamen del CESE, como la necesidad de más datos e información, el sesgo de género del sector, la necesidad de reforzar la calidad de los cuidados, el reconocimiento y la salvaguarda de los derechos y la dignidad de las personas mayores o, también, la crucial cuestión de las políticas de prevención para un envejecimiento activo y saludable, también son pertinentes para el desarrollo de nuestro modelo atención a la autonomía y dependencia de las personas mayores.